Donor Darah BPS Lampung
Beranda
Form Donor
Admin
Formulir Pendaftaran Donor Darah
BPS Provinsi Lampung - Berbagi Kehidupan, Selamatkan Jiwa
Identitas Pendonor
Nama Lengkap
*
Nama lengkap wajib diisi.
NIK
*
NIK harus 16 digit angka.
Jenis Kelamin
*
Pilih Jenis Kelamin
👨 Laki-laki
👩 Perempuan
Jenis kelamin wajib dipilih.
Usia
*
Usia harus antara 15-70 tahun.
Berat Badan (kg)
*
Berat badan harus antara 30-150 kg.
Asal Satuan Kerja
*
Pilih Satuan Kerja
BPS Provinsi Lampung
BPS Kab. Lampung Barat
BPS Kab. Lampung Selatan
BPS Kab. Lampung Tengah
BPS Kab. Lampung Timur
BPS Kab. Lampung Utara
BPS Kab. Mesuji
BPS Kab. Pesawaran
BPS Kab. Pesisir Barat
BPS Kab. Pringsewu
BPS Kab. Tanggamus
BPS Kab. Tulang Bawang
BPS Kab. Tulang Bawang Barat
BPS Kab. Way Kanan
BPS Kota Bandar Lampung
BPS Kota Metro
Mitra
Lainnya
Satuan kerja wajib dipilih.
Masukkan nama lengkap satuan kerja/instansi Anda
Nomor Telepon/WhatsApp
*
Nomor telepon wajib diisi.
Kondisi Kesehatan
Kondisi kesehatan saat ini
*
✅ Sehat
❌ Tidak sehat (flu, demam, batuk, diare)
💝 Status Khusus Perempuan:
Apakah sedang hamil/menyusui?
*
Tidak
Ya
Apakah saat ini sedang mengalami menstruasi?
*
Tidak
Ya
Riwayat Donor
Apakah pernah donor sebelumnya?
*
🆕 Belum pernah
✅ Pernah
Tanggal donor terakhir
Donor dalam 2 bulan terakhir?
Tidak
Ya
Jenis donor terakhir
🩸 Seluruh Darah
💧 Plasma
🔴 Trombosit
Obat & Riwayat Penyakit
Obat yang sedang dikonsumsi
⚠️ Daftar Obat yang Tidak Diperbolehkan:
💊 Antibiotik (amoxicillin, penisilin, dll)
🧴 Obat jerawat (isotretinoin/Roaccutane)
🦟 Obat malaria (klorokuin, primakuin, dll)
🩸 Obat pengencer darah (warfarin, aspirin dosis tinggi, dll)
💉 Obat imunosupresan (methotrexate, dll)
Riwayat Penyakit (centang jika pernah/sedang mengalami):
🦠 Hepatitis B/C
🦠 HIV/AIDS
🦠 Sifilis
🦟 Malaria
🫁 TBC aktif
🎗️ Kanker
❤️ Penyakit jantung
🏥 Ginjal kronis
🍬 Diabetes tidak terkontrol
Persetujuan
📝 Saya menyatakan data yang saya isi benar dan saya bersedia mengikuti prosedur donor darah.
Anda harus menyetujui pernyataan ini.
Submit Pendaftaran